Tsentraalsest sensitisatsioonist füsioterapeudi seisukohalt

Videolink antud konspekti aluseks olnud loengule: https://www.youtube.com/watch?v=_o02m2XdRmc

Jo Nijsi ja tema tegevuse kohta saab infot siit: http://www.paininmotion.be/EN/us-about-us.html

---

Sisukokkuvõte J. Nijsi ettekandest „Treatment of central sensitization pain: targeting bottom-up or top-down mechanisms?” konverentsil 3rd International Conference on Pain and Physiotherapy (17.-18.10.2014 Sevilla), mis puudutab tsentraalse sensitisatsiooni ilmnemist ja sellele suunatud terapeutilist lähenemist kroonilise valu puhul.

Tsentraalne sensitisatsioon kujuneb välja krooniliste lihasskeletisüsteemi valude (alaseljavalu, whiplash vigastuse järgne seisund, õla-, põlve- jne valud, fibromüalgia, krooniline väsimussündroom) puhul. Tegemist on kesknärvisüsteemi seisundiga, mille puhul vähenevad kesknärvisüsteemis valu pärssivad protsessid (valutundlikkus suureneb). Tsentraalse sensitisatsiooniga on seotud pikaajalise potentseerumise nähtus, antud juhul nn. valumälu, mis toimib sünapsi tasemel- presünaptiliselt produtseeritakse rohkem mediaatoraineid ning suureneb postsünaptiliste neuronite võimekus impulsse vastu võtta. Säärased muutused toimuvad valutunnetust moduleerivates ajustruktuurides (aju veejuha ümbruse hallollus, dorsolateraalne prefrontaalkorteks, talamus), samasugused muutused toimuvad ka seljaaju tagasarves. Seetõttu reageerib kesknärvisüsteem perifeeriast saabuvale informatsioonile palju intensiivsemalt.

• Tsentraalse sensitisatsiooniga patsiendid tunnevad suuremat valu kui patsiendid, kellel tsentraalset sensitisatsiooni ei esine.

• Tsentraalse sensitisatsiooniga patsiendid tunnevad valu ka siis, kui (perifeerset) koekahjustust ei esine. Nad ei vaja notsitseptsiooni (kaasneb koekahjustusega), et aktiveerida valutunnet.

• Ka põlveliigese tendinopaatiate, õlaliigese ja küünarliigese probleemidega patsientidel tuleks hinnata võimalikku tsentraalse sensitisatsiooni esinemist. Kombineerida biomehaanilist ja anatoomilist teadmist kroonilise valu alase teadmisega.

• Osteoartriidiga patsientide käsitlus on muutunud- lisaks liigesprobleemile (perifeerne) tuleb arvestada tsentraalsete faktoritega (depressioon, unehäired, väsimus).

---

1. Alt-üles strateegiad

• Vähendada perifeeriast tulenevat ärritust- strateegiad vähendamaks perifeerseid valu generaatoreid (võimalikud triggerpunktid lihastes). Hetkel ei ole piisavalt tõendeid, et sellega seletada sekkumise edukust – teoreetiline võimalus.

• Manuaalsed tehnikad aktiveerivad kesknärvisüsteemi valu moduleerivad protsessid (tsentraalne inhibitsioon)- aga toime on max 40 min.

• Tsentraalse sensitisatsiooniga patsientide puhul tuleb olla tähelepanelik, kuidas manuaalsete tehnikate toimet patsientidele seletada- manuaalseid võtteid teha pärast kroonilise valu alast teavitustööd; seletada võtete efekti kesknärvisüsteemile; mitte suurendada patsiendi hirmu valu ees; mitte võtta manuaalse tehnika teostamisel arvesse patsiendi poolt raporteeritud valu, sest see ei ole adekvaatne.

2. Ülevalt-alla strateegiad

• Suurendada patsiendi ootusi positiivsele teraapiatulemusele.

• Vähendada depressiooni, ülivalvsust sümptomite suhtes, katastrofiseerimist- muuta, kuidas patsient oma valust mõtleb, vähendada valust tingitud ohutunnet ja hirmu.

• Kroonilise valu alane teadlikkuse tõstmine vähendab ülevalt-alla strateegiana patsiendi valutunnetust juba 2 teraapiasessiooni järgselt.

• Akuutne stressreaktsioon tervetel inimestel vähendab valutunnet, kroonilise valuga inimestel esineb düsfunktsionaalne vastus stressile- valutunne võimendub, sest valu pärssivad mehhanismid on häirunud.

• Patsiendile tuleb tutvustada talle sobivat stressi vähendavat relaksatsioonitehnikat, et ta õpiks seda ise kasutama ja praktiseerima: mindfulness, mediteerimine, Jacobsoni relaksatsioon.

• Füüsiline koormus mõjub üldjuhul valutunnetust pärssivalt, ent samad mehhanismid võivad olla kroonilise valuga patsientidel häirunud. See aga ei tähenda, et nad ei peaks füüsiliselt end koormama- mida rohkem on kroonilise valuga patsient aktiivne, seda vähem on aktivatsiooni, erutuvust tema valutundlikes ajupiirkondades ehk valumaatriksis. Kahjuks hetkel puuduvad ravijuhised, kuidas tsentraalse sensitisatsiooniga patsientidele füüsilist aktiivsust doseerida ja kuidas reaktiveerida normaalsed endogeensed analgeetilised protsessid nende ajus.

• Füüsilist aktiivsust tuleb kasutada, et vähendada valutunnetust võimendavaid kognitiiv-emotsionaalseteid faktoreid (kinesiofoobia, katastrofiseerimine, somatisatsioon, stress, depressioon).

Tsentraalse sensitisatsiooniga patsientide puhul tuleb eelistada ülevalt-alla strateegiaid valu vähendamiseks: kroonilise valu alane teavitustöö, stressi vähendamine, liikumine!

Tulevikku vaadates- häid tulemusi on andnud elektriline stimulatsioon: TENS ja transkraniaalne stimulatsioon simultaanselt (eraldi rakendatuna ei olnud efektiivsed).

Jo muretseb, et biomehaaniline-anatoomiline lähenemine ning valuteaduspõhine lähenemine võivad teineteisest liigselt lahku lüüa. Tähtis on mõlemaid kasutada ja kombineerida!

Eeva-Liisa

Platsenta- süüa või mitte? Tõenduspõhine vastus

Zoe Buckman, Untitled 7 (2013)

Käesolev kokkuvõte platsenta söömisest toetub  Coyle ja kaasautorite poolt kirjutatud ülevaateartiklile „Placentophagy: therapeutic miracle or myth?”, mis avaldati ajakirjas Archives of Women`s Mental Health 4. juunil 2015. Nimetatud ajakiri on Marce Society ja North American Society for Psychosocial Obstetrics and Gynecology ametlik ajakiri, mille eesmärgiks on vahendada teadmisi psühhiaatrite ning sünnitusabiarstide ja günekoloogide vahel.

Platsental usutakse olevat mitmeid raviomadusi- seda tarvitatakse verejooksu peatamiseks, sünnitusest taastumiseks,  valu raviks, sünnitusjärgse depressiooni ennetuseks ja raviks, rinnapiima koguse suurendamiseks, naha elastsuse parandamiseks, immuunsüsteemi tugevdamiseks, unehäirete korral, põletike ja armkoe ravis, menstruatsiooni ja menopausiga seotud vaevuste leevendamiseks.

Platsentat tarvitatakse kapslitena (kuivatatult), toorelt, külmutatult ja küpsetetult/kuumutatult.

Platsentas arvatakse leiduvat kasulikke hormoone ja toitaineid (östrogeeni, progesterooni, laktogeeni, rauda, beetaendorfiine, oksütotsiini). Ehkki on kinnitust leidnud, et mitmed nendest ainetest on platsentas olemas, ei ole testitud nende stabiilsust ja säilimist erinevate töötlemisviiside korral.

Käesolev ülevaateartikkel võtab kokku platsenta raviomaduste kohta tehtud uuringud ja annab hinnangu meedias leiduvatele väidtele platsenta raviomaduste kohta.  Peamised internetiallikad, kus platsenta raviomadusi kiidetakse, on http://placentabenefits.info/ ja http://www.placentawise.com/.

Praeguseks ei ole teada, kas platsenta tarbimisel võib loodetavate raviomaduste kõrval olla ka kahjulikke mõjusid. Platsenta ei ole steriilne ning selle üheks funktsiooniks on kaitsta loodet kahjulike ainete eest. Ülekantud platsentadest võetud koeproovidest on leitud seleeni, kaadmiumi, elavhõbedat, pliid ning baktereid. Ka need ained võivad platsentas säiluda ning nende võimalikku kahjulikku mõju sünnitanud naisele, kes platsentat manustab ja tema rinnalapsele pole uuritud.

Platsenta tarbimine kui esiemade komme

Tõele ei vasta väited sellest, et platsenta söömine oleks tavaks erinevate rahvaste sünnikombestikus. Youngi ja Benysheki (2010) 179 ühiskonda käsitleva süstemaatilise uuringu tulemusena ei leidnud autorid, et sünnitanud naise poolt platsenta söömine oleks ühegi rahva traditsiooniks. Ainult kolmes kultuuris esines platsenta manustamist rituaalsel või ravilisel otstarbel. Viite antud uuringule leiab siit http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/03670244.2010.524106#.VbjLGrPtmko (täisteksti võib küsida minu käest otse, samuti ka käesoleva loo aluseks oleva artikli täisversiooni). Vähestes antud uuringus käsitletud kultuurides (n=5) oli levinud uskumus, et platsental on raviomadusi (viljatuse, jalalõhede ja kiilaspäisuse ravis), rohkem oli kultuure (n=12), milles usuti, et platsenta on ebapuhas, reostunud ja nakkusohtlik. Nimetatud uuringu autorid jõudsid järeldusele, et puuduvad antopoloogilised tõendid platsentofaagia kui levinud praktika kohta.

Platsenta söömine ja rinnapiima produktsioon

Tõendid rinnapiima suurendava efekti kohta pärinevad 1954 a läbi viidud kontrollgrupita uuringust, milles 86% platsentat tarbinud naistest hindas rinnapiima produktsiooni suurenemist “heaks” (20g  rohkem) või “väga heaks”(30g rohkem). Antud uuring ei vasta tänapäevastele teadusuuringu standarditele vaatlusluste valiku kriteeriumide, sünnitusest möödas oleva aja, naiste individuaalsete erinevuste, platseeboefekti kontrollitavuse jt tegurite segasuse tõttu. Rohkem uuringuid platsenta manustamise efekti kohta rinnapiima erituse suurenemisele inimestel tehtud ei ole!!!

Platsenta valuvaigistav efekt

Platsenta valuvaigistava efekti kohta on kvaliteetseid loomuuringuid teostatud näriliste peal. Uuringute autorid spekuleerivad, et nende katsetes leitud platsenta manustamisega kaasnev valuvaigistav efekt võib olla üle kantav ka inimestele. Nimelt leidub platsentas ja lootevees ainet, mis soosib endogeensete opiaatide sünteesi- POEF ehk placental-opioid enhancing factor, mille molekulaarset ehitust pole veel täpselt kindlaks tehtud. POEF mõju sõltub platsentakoe prepareerimisest, sellest, kui palju aega on möödunud sünnitusest ning organismis juba aset leidnud endogeensete opiaatide taseme tõusust. POEF säilib mitu kuud, kui see külmutada temperatuurile -20˚C ning kui külmutatud materjal soojendada  kasutamiseks temperatuurile 35-40˚C. Kõrgematele temperatuuridele soojendatud materjal analgeetilist efekti ei omanud. Analgeetilist efekti andis loomkatsetes platsenta kogus, mis vastas ühe järeltulija platsentale. Inimuuringuid platsenta analgeetilise efekti kohta pole, ent loomkatsete põhjal võib järeldada, et väikestes kogustes, manustatuna sünnitusjärgsel perioodil (päevi pärast sünnitust) ei ole platsenta valuvaigistav efekt tõenäoline.

Prolaktiin, progesteroon, oksütotsiin

Platsenta manustamisega kaasnevat väidetavalt prolaktiini taseme tõus ja progesterooni taseme langus, mis toetab imetamisfunktsiooni. Väidete toetuseks tuuakse välja Blank ja Frieseni 1980 a uuring, milles osadel rottidel lubati ning teistel ei lubatud pärast poegimist oma platsenta ära süüa. Rottide vereseerumi prolaktiini ja progesterooni taset võrreldi omavahel. Platsentat söönud rottide prolaktiini tase oli 1. päeval pärast poegimist kõrgem ning prolaktiini tase 6.- 8. päeval madalam võrreldes platsentat mitte söönud rottidega. Samas oli 2h, 2., 4., 6. ja 8. päeval rottide prolaktiini tase sarnane ning ka progesterooni tasemed gruppide vahel uuringu lõpuks ühtlustusid. Seega võib platsenta söömisest tekkinud muutusi pidada minimaalseteks.

Uuritud on lamba platsenta mõju ex vivo merisea emakakoele. Lamba platsentakoel oli viimasele kontraktsioone esile kutsuv mõju, mida ei vähendanud platsentakoe keetmine, autoklaavimine ega kõrge pH-ga (aluseline) keskkond. Madala pH-ga (happeline) keskkond vähendas oluliselt platsentakoe mõju. Lamba platsenta mõju merisea emakakoele jäi siiski 1,6 miljon korda vähem efektiivseks oksütotsiini  mõjust. Leitud efekti inimesele üle kandes peaksid tarbitud platsentakoe kogused olema väga suured ning mao happelise keskkonna tõttu on efekti avaldumine küsitav.

Kokkuvõtteks

Antud ülevaateartikli autorite hinnangul ei ole piisavalt alust loomuuringute põhjal järeldada platsenta manustamise positiivset mõju laktatsioonile, valu vähenemisele, emakalihase kokkutõmmetele, hormonaalsüsteemile, sest statistiliselt olulised muutused loomuuringutes ei oma sama tähendust inimeste puhul. Artikli autorite hinnangul ei ole platsenta söömisel mõju sünnitusjärgsete meeleoluhäiretele ja depressioonile, sest manustatav kude ei sisalda terapeutilist annust östrogeeni kompenseerimaks sünnitusjärgset östrogeeni vähesust.

Platsenta söömise terapeutilisi mõjusid inimesele on vaja uurida. Tõenäoliselt on naiste poolt raporteeritud positiivsed efektid tingitud peamiselt platseeboefektist, mida on aga hästi üles ehitatud teadusuuringutega võimalik kontrollida. Tulevikus on autorite hinnangul vaja uurida:

1. Toores platsentakoes sisalduvate ainete stabiilsust erinevate valmistusviiside korral
2. Platsenta tarbimise mõju inimese erinevatele terviseseisunditele
3. Millised on sünnitusega seotud asjaolude ja sünnitusjärgse käitlemise mõjud platsentakoele
4. Muutusi depressiooni ja teiste (meeleoluhäirete) haigussümptomite osas kasutades valiidseid mõõtevahendeid

Coyle, C. W., Hulse, K. E., Wisner, K., L., Driscoll, K. E., Clark, C., T. (2015). Placentophagy: therapeutic miracle or myth? Archives of Women’s Mental Health.

http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00737-015-0538-8

Eeva-Liisa